国内外护理新进展

绪言

近十年来护理学发展之快是任何人都难以想象的，要在短短十几节课来囊括护理学中所有的变化几乎是

不可能的，因此，我们以时间为跨度，以近五年为研究断代，在内容上选择了八个比较有代表性的专业

课题，涉及到基础护理、临床护理、护理管理和护理教育等方面。一个课题一章，讲述的内容均以该领

域的新理论、新知识、新技术为重点。我们力图站在现代护理的高度，以我们独特的讲解方式，为同学

们提供一个了解近五年国内外护理变迁的途径。

第一章

压力性溃疡的概念、分期、预防及护理

压力性溃疡（PU）是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养不良，致使皮肤失去正常功能，

而引起的组织破损和坏死。

PU是护理学领域一个老话题，也是长期被困扰的一个老大难问题。

15年来发病率没有下降的趋势，英国由8·3%上升为22·9%美国由9·2%上升为23·6%

一、为什么将褥疮改为压力性溃疡
因为人们发现，这种溃疡不仅发生在卧位，也多发于坐位。

二、为什么会发生PU
由外部压力或剪切力引起的任何组织的局部急性缺血性损伤。
1.引起PU的原因有两种
外因：压力；剪切力；摩擦力
内因：活动障碍；失去知觉；反应性充血衰竭；严重营养不良；精神紧张。
2.压力引起PU的机制

1.身体重力，床或者椅子的支撑力
2.坚硬，不平坦，有压力差，引起组织变形，影响血液供应，造成PU
3.轻重取决于压力大小，时间长短

受压部位毛细血管内压力小于32mmhg可起到预防作用
30度的侧卧位可以减轻危险性

3.剪切力引起PU的机制
身体受到不同方向的作用力时，就会产生剪切力，更易致PU。压力是将血管压扁，剪切力则是折弯，所

以血管更易被阻断，床头抬高30度即可以发生剪切力。
4.摩擦力的作用
损伤皮肤，增加PU的易感性，有皱褶，不平整

高危人群：神经系统疾病，老年人，营养不良，水肿，高热等

国外评估表
评分内容：1.2.3.4分
对压力的感觉能力：无、严重丧失；轻度丧失；不受损坏
潮湿：持久潮湿；十分潮湿；偶尔；很少
活动度：卧床不起；局限椅子上；偶尔步行；经常步行
可动性：完全不能；严重限制；轻度限制；不受限
营养：恶劣；不足；适当；良好
摩擦力和剪切力：有潜在危险；无

国内PU危险因素评估表
项目/分值4.3.2.1分
精神状态：清晰；淡漠；模糊；昏迷
营养：好；一般；差；极差
运动：自如；轻度受限；重度受限；运动障碍
活动：自如；扶住行走；依赖轮椅；卧床
排泄：能控制；尿失禁；大便失禁；二便失禁
循环：毛细血管再灌注迅速；减慢；轻度水肿；中重度水肿
体温：36.6-37.2；37.2-37.7；37.7-38.3；>38.3
使用药物：未使用镇静剂或类固醇；使用镇静剂；使用类固醇；使用镇静剂和类固醇

国外PU分期表（按解剖）
1期：皮肤完整，局部发红按压后不退色，皮肤温暖，水肿，有硬变也是一种提示
2期：部分皮层损伤，溃疡表浅，临床有擦伤或水泡
3期：全层皮肤损伤，未累及筋膜
4期：大面积破损，组织坏死，破损达肌肉骨骼，有或无皮肤的支撑结构

我国的PU分期方法（按病理）
淤血红润期：皮肤完整，红肿热痛
炎性侵润期：受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，可出现水泡，极易破溃，有痛感
浅度溃疡期：水泡破溃，浅层组织坏死，形成溃疡，化脓病人疼痛加剧
坏死溃疡期：坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨面，脓液较多，有臭味，易引起败血症，造成

全身感染，疼痛相对较轻。

发红部位禁用按摩，解除压力30分钟后淤血红润未改变，说明有深层损伤的可能，按摩可以加重损伤。

PU的预防与护理
压力=力/体表面积
传统上十分重视变换体位，很少考虑到床垫等压力缓解设备。实际上翻身只能减少压力对脆弱组织的压

迫时间，而床垫等则可以使身体压力大面积的再分配，减轻支撑部位骨突处的压力。床垫有两种：一种

是动态的充水的充气的或旋转的来解除压力；另一种是静态的，高密度泡沫床垫。
现在倾向于使用静态的高密度泡沫床垫。

对病人的整体评估
1.pu危险水平的确定
2.病人的舒适度
3.病人的接受程度
4.病人的健康和要求
病人的生活方式及经济承受能力
根据以上选择缓解压力的设备。