（第七讲）（五）与脑可塑性有关的因素
1.系统内的功能重组
（1）轴突侧枝芽生与突触更新
（2）轴突上离子通道的改变
（3）突触效率的改变
①侧支芽生时突触的前端扩大
②侧支芽生时单突触变为双突触；
③使新生的突触更靠近细胞体
④增加突触间隙的宽度
⑤增加神经递质的数量
⑥使破坏和灭活神经递质的机制失效
⑦改变细胞膜的通透性
⑧改变突触间隙内神经递质的浓度和回吸收的速度
⑨改变突触后膜的敏感性
10改变树突膜的通透性等
中枢神经系统可塑性与突触效率改变有关的现象
1.失神经过敏
使失神经后的组织保持一定的兴奋性
使局部对将来的神经再支配易于发生反映
引起组织的自发活动，减少失神经组织的变性和萎缩。
2.潜在通路和（或）突触的启用
3.病灶周围组织的代偿
2.系统间的功能重组
1. 古、旧脑的代偿
2. 对侧半球的代偿
3. 由在功能上几乎完全不相干的系统代偿：触觉区带视觉、触－视区带系统
3.内、外界的其他影响因素
（１）内界的因素
1）神经生物学方面 神经生长因子
①促进神经元生长发育
②增加伤后神经元的存活
③对抗神经毒
④抑制自身免疫
⑤保护神经元
⑥促进神经元生长和轴突芽生
⑦促进神经移植后移植物的生长
⑧促进中枢神经系统伤后动物行为的恢复等。
2）神经免疫学方面
主要的研究在巨噬细胞
（2）外界的因素
1）投入体内的ＮＧＦ
2）促进促进脑功能恢复的药物
3）神经移植和基因治疗
4）恒定电场(SEF)的影响
5）功能恢复训练
6）环境因素
功能训练之所以重要的原因
① 为提高过去相对无效的或新形成的通路和（或）突触的效率，重复训练是必不可少的。
② 要求原先不承担某种功能的截稿去承担新的、不熟悉的任务，没有反复多次的训练是不可能的。
③ 外周刺激的感觉反馈，在促进功能恢复和帮助个体适应环境和生存中，有重要的意义。集体必须通过反复的学习和训练，以学会如何接收和利用各种感觉反馈，反复的功能训练，即可达到上述的两种目的。
脊髓的可塑性
四、神经再生
（一）损伤后的再生
（二）影响神经再生的因素
神经再生是非常复杂的病理生理过程，它涉及神经元本身和有关神经元微循环的各个方面。
1. 胶质细胞和施万细胞的增殖和分泌 种树和外周神经的共同特点是损伤引起胶质细胞和施万细胞的增值和分泌，这种增殖和分泌所产生的效应是双向性的，适当的增殖有利于再生轴突的生长，但过度的增殖所形成的瘢痕则阻碍再生轴突的生长和延伸，并使再生轴突再次退变。
2. 神经因子 多数神经因子能促进神经元生长和存活，但能刺激神经元生长的很多活性物质并非都是神经因子。已知的细胞因子均为多元和多向性，如星形胶质细胞、施万细胞和唾液腺分泌的神经生长因子、成纤维细胞分泌的成纤维细胞生长因子等。促进突起生长的因子在发育的过程中其基因表达常出现时相变异，对不同种类的神经元还有明显的作用选择性。
3. 神经细胞粘附分子，它是质膜上的整合蛋白，通过粘连和导向作用不仅影响神经突起的生长、延伸和树突分支而调节神经元的形态，还可借此影响神经元细胞骨架蛋白的分配、集合和细胞骨架的组装。施万细胞基底膜含有神经胶质细胞粘连分子中的层粘连蛋白和纤粘蛋白，星形胶质细胞仅在胚胎期短暂表达粘蛋白和纤粘蛋白，成年后脑中黏蛋白消失。层粘连蛋白对发育和在省市不可或缺的，成年脑缺乏层粘连蛋白，可能是中枢神经再生困难的原因之一。
五、脑老化
脑老化是指生长、发育、成熟到衰亡过程中的后一阶段，包括一系列生理、心理、形态结构和功能的变化。虽然在脑老化过程中神经元的丧失不是主要的，但大量的细胞似乎要经历胞体、树突和轴突的变化。许多神经元根外周轴突得分只有进行性的限制和萎缩，还有不规则的树突棘的丢失和沿着参与的树突分支出现串珠肿胀。这些变化可能与进行性蛋白合成能力有关。然而，也有一些研究发现，脑老化时，神经元生长的能力并不丧失，伴随着某些树突系统的进行性破坏，其他神经元长出进一步的树突延伸部分，从而增加了他们的有效突触面积来代偿。
脑老化过程，一方面是随着生长、发育、退化的自然规律，向结构和功能减退的方向发展变化。还包括着脑功能的积累、丰富回忆和加工，即脑所具有的可塑性，有着向脑功能增强、补偿、提高的发展趋势。这种变化在很大程度上补偿了脑老化过程中某些结构功能的退化。
第三章康复医学评定
康复评定总论
一、定义
康复评定也称康复评价或评估，即对残疾人的功能状况（包括残疾的性质、程度及其影响等）及潜在能力作出评估和分析。也是对患者各方面情况的收集、量化、分析及与正常标准进行比较的全过程。康复评定贯穿在整个康复医疗的始终。
二、目的
1. 确定患者的问题所在
2. 对患者身体功能及残存能力进行量化
3. 分析患者障碍程度与正常标准的差别
4. 为制定康复方案提供依据，拟定治疗目标。
5. 确定康复效果并拟定进一步的治疗方案。
6. 比较治疗方案的优势。
7. 进行预后的评估。
三、内容
单行评定：感觉、步态、运动。
个体：adl barthel（巴氏）
全面评定：功能评定量表和lres长期评定系统等。
四、评定的过程
与临床接诊程序基本一致
康复程序（取自日本康复医学）
评价
设定预期目标
制定治疗程序表
治疗的实施
在评价
决定康复后去向
上述程序是进行有效康复的唯一方法
首先要掌握患者的全身状态及心理状态，其次要以各种方法判明患者残疾的程度，及残存的恢复能力，并判定妨碍恢复的因素，计算两者之差即可正确判明其恢复的千里。这就是评价的内容。
在上述评价的基础上，根据医务人员的经验，对此种程度的残疾，能恢复到和这程度来推定具体患者治愈限度，能恢复到何种程度来退订具体患者治愈限度，此即预期目标的设定。
下一步即根据患者身体即心理现状，制定到达预期目标的治疗程序表。例如以某种器械增加气管家的活动度，继之以某种方法增强其肌力，最后以某种作业治疗锻炼其持久力等。这就是治疗程序表的制定。
再下一步即按此程序表，由个专业治疗师进行特殊治疗，即治疗的实施。
为确认是否有预期的疗效，要定期反复进行评价，这就是再评价。实际上虽按程序表进行各种治疗，也不一定都能取得与取得疗效。其原因可能是最初的评价及预期目标的设定有误，但有时也可因并发症等患者方面的原因而未能取得预期的疗效。
通过反复的再评价及修正程序表来进行治疗，患者可逐渐好转而达到症状固定，不再改善的状态。此时应决定患者回归家庭或进行职业康复或转入需要护理的休养所而出院。这就是决定去向。
上述程序进行有效康复的唯一方法。
五、康复评定小组的组成（team work）
六、康复评定的方法
面谈、观察、检查测量
七、其评定方法的基本要求
（一） 可信性
（二） 有效性
（三） 灵敏性
（四） 统一性
八、评定的注意事项
评定之前的沟通：对患者的说服教育，取得配合
选择患者在患者精神状态比较好的时候
有一个良好的环境
最好由一个人贯彻始终
第一节运动功能评定
学习要点
肌张力定义
修订ashworth痉挛的评定标准
一、肌张力评定
肌张力：是指肌肉静息状态下的紧张度。检查是以触摸肌肉的硬度及伸屈肢体时感知的阻力作为判断依据。肌肉组织本身由于其弹性特征，具有一定的韧性，肌肉与神经阶段存在反射联系，因此神经肌肉反射弧上的病变都有可能导致肌张力的变化。
肌张力增高：肌肉组织坚实，伸屈其肢体时阻力增加，可以分为以下两种：①痉挛，在被动屈伸其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱，又称折刀，为锥体束损害现象；②强直，屈伸肢体时始终阻力增加，又称铅管样强直，为锥体外损伤现象。
肌张力降低：肌肉松软，屈伸肢体时阻力低，关节运动范围扩大，表现为弛缓性麻痹，见于周围神经病变，小脑病变等。