第三十一讲
第四节手外伤的康复
学习要点
手外伤的康复评定
手外伤的常见问题的处理
手部骨折后康复治疗要点
指屈肌腱修复术后康复治疗要点
周围神经修复术后康复治疗要点
一、概述
概念
手的生理功能
二、康复评定
一般检查
功能评定
三、康复治疗
常见问题的处理
手部骨折后康复
肌腱修复术后康复
周围神经修复术后康复
手外伤后的不同期的康复训练内容：修复后的保护（0-3W)、预防继发的畸形（3W-3M)并增加关节活动度(3W-6M)、增加肌力(6M-7M)、增加感觉训练(6W-12M)
第五节人工关节置换术的康复
学习要点
了解人工关节置换术的概念
了解人工关节置换术的康复评定、康复治疗
掌握人工关节置换术后关节周围肌肉、关节活动度训练方法
一、概述
关节置换术后的功能障碍有：疼痛、关节严重畸形
二、康复评定
术前评定
术后评定
三、康复治疗
术前康复治疗
术后康复治疗
髋关节置换术后避免4种体位：①髋屈曲超过90度②下肢内收超过中线；③伸髋外旋；④屈髋内旋
图示：髋、膝等关节置换术后康复方式与时间进程表
第六节 截肢后的康复
学习要点
截肢康复程序、康复评定
截肢并发症处理、残肢护理及训练
临时假肢、正式假肢训练要点
上肢肌电假手的训练要点
一、概述
截肢目的：利弊的权衡。
截肢平面：现在截肢的水平要求已经不重要了。上肢肘下，上臂肩峰下。
康复程序：首先进行心理治疗，进行截肢的心理准备。术后残肢的评估与训练。
截肢手术注意事项
为接受腔的改良和对肌肉的处理
截止时保留肌肉的长度已能包埋骨端为宜。
合理地选择截肢水平
上肢越长越好，至少前臂保留肘下6厘米，上臂肩峰以下15厘米，消退保留膝下6厘米，大腿保留大粗隆下15厘米
皮瓣选择
上肢皮瓣前后或左右等长都可以，膝下为了覆盖骨端，皮瓣后长前短为宜。
离断神经血管的处理
以快刀切断让其收缩在骨端之上，肌肉之中，对于知名血管要双重结扎，较大血管还缝扎。
骨断端的处理
尺骨与挠骨截肢时可在同一水平面截断
胫骨干前方要削成一个斜面
腓骨则应在比胫骨高2-3厘米处切断为宜。
注意估摸不应分高太多，以免骨坏死，了利用骨膜将骨髓腔封闭。
止血带和引流的应用
一般使用充气止血带，多用双橡皮条或管引流，用负压引流效果更好。一般在48-72小时拔出引流。
残肢的包扎
除常规的加压包扎外，还可用半硬包扎或硬包扎，可防止水肿，保持残端外形，促进愈合及便于早期负重。
二、康复评定
（一）全身状况的评定
（二）残肢的评定
截肢残端周径测量，一般每周一次。
截肢周径的测量主为了判断残端的水肿状态和判断与假肢接受腔的合适程度，尽量做的每周测量一次。
（三）假肢残的长度的测量
上臂残端：腋窝前缘到残端的末端
前臂残端：从尺骨鹰嘴沿持股到残端末端
大腿残端：从坐骨结节沿大腿后面到残肢的末端
小腿残端：从膝关节外侧关节间隙到残端末端
（四）残端的评估
残端的形状
应具有现代截肢术留下的圆柱形而不是传统截肢术留下的圆锥形
残端的长度
对于假肢的选择和安装非常重要，测量膝上肢应从坐骨结节开始；膝下肢应从胫骨平台内侧开始，分别测量骨和软组织的程度。合理的长度膝上肢25厘米左右，小腿15厘米，上臂在肩峰下16-24厘米，前臂截肢应在肘下2-18厘米。
残端的皮肤
应无溃疡、感染、窦道、破损或皮肤病，在重点承重区不宜有疤痕。
残端关节畸形
大腿如髋关节有屈曲、外展畸形，小腿后如有膝屈曲畸形均不利于安装假肢。
（五）残端关节活动范围
应注意上肢残端关节有无充分的活动度（ROM）；下肢残端髋关节有无自由的屈、伸、内收、外展和内外旋；小腿残端膝关节的屈曲是否自由。
（六）残端肌的肌力
主要肌群肌力，至少要达三级以上才能佩戴截肢。
（七）神经痛
如有，应检查其程度、压痛，以决定是否需要手术治疗。
三、临时假肢的评定
四、正式假肢评定
五、使用假肢能力的评估
心血管功能
使用假肢的患者行走时将比正常人行走时消耗更多的能量。膝下截肢者用假肢行走时，将比正常时多消耗能量25-45%，膝上截肢者多消耗能量65——100%，因而对有心脏疾患者应慎重。
视觉：
在学习使用假肢行走中，视觉反馈对于补偿截除肢体的感觉很重要。若视觉障碍程度已达到看不清自己足的位置时，将导致使用假肢困难。
肌力和关节活动范围
膝上截肢患者使用假肢，其髋关节必须具有健全的主动后伸及外展供能；膝下截肢患者，其膝关节伸直功能应正常。
总之，不是所有的截肢患者都适合应用假肢的。
六、康复治疗
（一）心理康复
肿瘤病人的两种死法：吃药多了药死的，其次是吓死的。因此心理康复在本病的治疗也同样占有重要的地位。
（二）并发症的处理
残肢幻痛
发生率月5-10%，疼痛大有4种类型：最常见的有肌痉挛型，其次为电休克型、挤压型，而最重者为烧灼型。
幻痛属中枢性痛，其治疗用①卡马西平②丙戊酸钠③苯妥英钠
残端痛
首先要查明原因，其常见原因为神经瘤，可性局部封闭治疗、穴位家压、经批电刺激神经、超声治疗。无效时可考虑做神经瘤切除术。
残端挛缩
术后可很快出现，因此术后至少每日4次作关节全范围活动。一旦出现挛缩，应进行牵引，刺激其对抗肌以引起交互抑制；当无法纠正而影响装配假肢时则需手术治疗。
残端水肿
可使用弹力绷带，抬高患者、采用消炎消肿等措施
（三）残肢护理及训练
（四）临时假肢的安装和训练
（五）正式假肢的训练
（六）上肢肌电假手的训练